Los objetivos del examen clínico periodontal son detectar la presencia y severidad de la enfermedad periodontal.
La enfermedad periodontal en Chile tiende a un 100% de prevalencia, en donde, al pasar los años los índices no han mejorado.
Encía
En la encía se debe evaluar color, forma, posición, tamaño, superficie y consistencia. Alrededor de un 40% de la población presenta una superficie de cáscara de naranja en la encía, por lo que la no presencia de esta textura no es un fiel indicador de enfermedad, como sí lo es el brillo de la encía, porque cuando ésta se encuentra inflamada (específicamente edematosa), la superficie se vuelve más tensa y le permite reflejar de distinta forma la luz. Al instrumentar la encía se debe determinar si esta sangra y en qué momentos sangra.
Biotipos de Encía
La encía se clasifica en biotipos fino y grueso. Las encías de biotipo fino son finas con una tabla osea delgada, coronas más alargadas, con puntos de contacto y las papilas son más altas. El biotipo grueso de encía presenta encías más gruesas, tablas oseas más gruesas, coronas más cuadradas con áreas de contacto. Al palpar el reborde alveolar, en encías de biotipo fino se sienten las prominencias radiculares, mientras que en el biotipo grueso, no.
Examen funcional de la encía adherida
La función de la encía adherida es mantener estable el margen gingival. Para evaluar la funcionalidad de la encía adherida se debe desplazar la mucosa de labios o mejilla y evaluar si se desplazó también la encía libre, si esta se mueve, significa que la encía adherida no es funcional.
Recesión gingival
La recesión gingival es la apicalización del margen gingival. Las causas de las recesiones gingivales pueden ser el cepillado traumático, historia de enfermedad periodontal, periodontitis en curso. Las recesiones gingivales se clasifican como clase I cuando la recesión llega hasta antes del límite mucogingival y las clases II, III y IV consideran que la recesión llega más allá de la unión mucogingival, la clase II no tiene pérdida de tejido interdental, en la clase III, la pérdida de tejido interdental va a ser coronal a la parte más profunda de la recesión gingival, o sea, el nivel óseo está coronal a la parte más profunda de la recesión y en la clase IV el nivel óseo está apical a la parte más profunda de la recesión gingival.
Inserción Coronal de Frenillo o Músculo
En estas aberraciones, las inserciones se encuentran demasiado cerca del margen gingival, lo que implica que los movimientos normales de la mucosa generan más tracción de la normal sobre el margen gingival, lo que se traduce en una mayor recesión gingival.
Índices Periodontales
Estos índices se utilizan cómo parámetro para evaluar el estado periodontal del paciente, además de ser útiles como método objetivo de motivación del paciente o para generar autoevaluaciones del tratamiento periodontal.
Índice Gingival
En este índice se miden 4 sitios por diente, 3 se sitúan por vestibular y otro por lingual. Este índice se codifica como 0 cuando el sitio está sano, 1 cuando existe una inflamación leve sin sangramiento, 2 cuando hay una inflamación moderada con sangramiento al sondaje y 3 cuando hay una inflamación severa con sangramiento espontaneo o ulceraciones gingivales.
El índice gingival es útil porque se sabe que sitios que no sangran en exámenes sucesivos tienen un 98% de probabilidad de tener una estabilidad periodontal, por lo que este índice tiene un valor predictivo negativo.
Índice de Placa Bacteriana
Para poder medir este índice se necesita un revelador de placa bacteriana, donde el sistema más usado son las tabletas reveladoras de placa bacteriana. En este índice se mide la presencia o ausencia de placa bacteriana supragingival.
Índice de Cálculo Dentario
Este índice se mide por diente en donde las categorías son 0 para dientes sin presencia de cálculo dentario, 1 para dientes con cálculo supragingival, 2 para cálculo subgingival y 3 para un diente con abundante cálculo dentario.
Factores Predisponentes Locales Para la Acumulación de Placa Bacteriana
Existen sitios y factores que aumentan la probabilidad de acumular placa bacteriana sobre la superficie dentaria. Todo lo que implique la creación de recovecos sobre la superficie dentaria aumenta la probabilidad de acumulación de placa.
- Cálculo
- Malposición Dentaria
- Restauraciones Desbordadas
- Caries Cervicales
- Aparatología Ortodóncica
- Encía Adherida No Funcional: Al no haber funcionalidad en la encía adherida, el margen gingival está en constante movimiento, lo que genera que rápidamente la placa bacteriana supragingival pase a ser subgingival.
- Inserción Coronal de Músculos y Frenillos: Al estar más cercano el labio o la mejilla al reborde alveolar, no hay espacio suficiente para una correcta higienización.
- Proyecciones de Esmalte: Al haber esmalte más apicalmente, el epitelio de unión también estará más apical (cercano a la furca en dientes multirradiculados), por lo tanto, a la más mínima pérdida de inserción habrá un compromiso de furca.
La mayoría de los factores predisponentes son modificables, menos la anatomía dentaria (proyecciones de esmalte).
Proyecciones cervicales de esmalte
Sondaje Periodontal
El sondaje periodontal es útil para valorar los niveles de destrucción periodontal, nos da un estimado de cuánta destrucción periodontal existe, debido a que nosotros con la sonda no podemos llegar a medir el nivel óseo y sólo podemos sondear hasta el epitelio de unión.
El sondaje periodontal es susceptible a variables y errores. La susceptibilidad a errores en la medición es dependiente de:
- Fuerza aplicada por el operador: La fuerza recomendada para un correcto sondaje es de alrededor de 25 g. El operador puede calibrar su fuerza introduciendo la sonda en su lecho ungueal hasta sentir una molestia.
- Grado de inflamación gingival: Un tejido inflamado opone una menor resistencia al sondaje.
- Diámetro de la sonda
- Angulación de la sonda: En las caras libres la sonda debe estar paralela al eje mayor del diente y en las caras proximales debe estar inclinada para poder llegar al centro del sitio proximal.
- Cálculo dentario: El cálculo a veces no nos permite llegar al fondo del surco gingival.
- Precisión visual.
El sondaje periodontal tiene una falta de reproductibilidad de las mediciones clínicas, hay un umbral de error de +/- 1 mm. Entre sondajes en días distintos o entre operadores distintos se establece que si hay una diferencia de más de 2 mm hay un error en la medición.
En condiciones de salud la sonda llega hasta el epitelio de unión, pero en tejidos inflamados, la sonda va a traspasar o despegar el epitelio de unión y se detiene en las fibras conectivas supracrestales.
El sondaje periodontal es un examen que nos permite tener un diagnóstico periodontal. En estado de salud vamos a tener un tejido periodontal sin presencia de signos inflamatorios. El surco gingival sano, en promedio tiene una profundidad de 1 mm en personas jóvenes y 2 mm en personas adultas.
Sondas
Las sondas normalmente tienen puntas redondeadas de entre 0,4 y 0,5 mm de diámetro.
- Carolina del Norte: Tiene un largo de 15 mm y está milimetrada cada 1 mm con bandas negras entre los 4 y 5 mm, 9 y 10 mm y 14 y 15 mm. Las bandas negras nos facilitan la lectura de la medición.
- Williams: Este tipo de sonda está marcada en los milímetros 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10.
- Goldman Fox: Esta sonda está marcada de igual manera que la Williams, pero tiene una sección transversal aplanada.
- Florida: Es una sonda electrónica que registra automáticamente las profundidades de sondaje, minimizando los márgenes de error que tienen las sondas no electrónicas.
Sondas Carolina del Norte, Williams y Goldman Fox
Profundidad de Sondaje
La profundidad de sondaje es la distancia desde el margen gingival hasta donde llega la sonda dentro del surco gingival, histológicamente es hasta la última célula del epitelio de unión hacia apical.
Nivel de Inserción Clínico
Es la distancia entre el límite amelocementario y el fondo del surco gingival. Si no se puede establecer la posición del límite amelocementario, se mide un Nivel de Inserción Relativo, en donde se mide la distancia entre un punto de referencia estable dentro de la corona del diente hasta el fondo del surco gingival.
Posición de la Encía
Es la distancia entre el límite amelocementario y el margen gingival, este margen gingival puede estar coronal o apical al límite amelocementario. Esta medida se puede obtener a través de la diferencia entre la profundidad de sondaje y el nivel de inserción clínico.
Ondeo
En esta técnica, con la sonda se penetra el epitelio de unión hasta llegar a la cresta osea. Este procedimiento se utiliza para la caracterización de defectos intraoseos previo a una cirugía periodontal.
Sondaje Periimplantar
En el sondaje de implantes, la profundidad de sondaje será mayor que lo normal porque las fibras supracrestales van a ir paralelas a la superficie del implante. Idealmente, para realizar sondajes periodontales se sugiere utilizar sondas de teflón para no producir rayas en la superficie del implante.
Patología Periodontal
En gingivitis hay una inflamación del periodonto de protección y nos vamos a encontrar con un surco gingival profundizado a expensas de la inflamación gingival, no por pérdida de inserción. En periodontitis vamos a tener una inflamación del periodonto de protección sumado a una pérdida de inserción clínica, en este caso, vamos a tener un saco periodontal, no un surco gingival.
El saco periodontal es un concepto histológico que se define como un surco con una pared blanda inflamada y con apicalización patológica del epitelio de unión. El saco periodontal cínico es un surco gingival con una profundidad de sondaje mayor a 3 mm y un nivel de inserción clínica de al menos 1 mm, sumado a una encía con características inflamatorias. El saco periodontal es un signo patognomónico de periodontitis, lo que significa que cuando hay presencia de saco periodontal hay periodontitis pero no en todas las periodontitis encontramos sacos periodontales.
La periodontitis crónica es una enfermedad infecciosa resultante en una inflamación de los tejidos de soporte dentario, pérdida de inserción y de hueso progresiva y se caracteriza por la formación de sacos periodontales y/o recesiones gingivales.
Los sacos periodontales pueden ser supraoseos (normalmente se dan en biotipos finos de encía) o infraoseos (biotipos gruesos), donde el saco periodontal va a estar más apical que la cresta osea.
Otros Signos de Patología Periodontal
- Migración dentaria patológica: Cuando los dientes pierden inserción tienden a separarse debido a las fuerzas oclusales y a la fuerza que ejerce la lengua sobre las superficies linguales.
- Perdida de las papilas interdentales: Cuando hay pérdida ósea de los tabiques interdentales, las papilas siguen la dirección de esta destrucción, generando así espacios negros entre los dientes.
- Movilidad dentaria: Al haber pérdida de inserción, los dientes adquieren una movilidad anormal. Este signo se define como cualquier movimiento dentario perceptible al ojo humano consecutivo a la incidencia de fuerzas funcionales y que además aumenta en el tiempo. Est movilidad se clasifica como grado 1 cuando hay una movilidad de menos de 1 mm en sentido horizontal, grado 2 cuando hay más de 1 mm de movilidad horizontal y grado 3 cuando hay movimiento vertical y horizontal. Hay un aumento de movilidad cuando existe un ensanchamiento del espacio periodontal
- Compromiso de furca: Es una reabsorción patológica del hueso que existe entre las raíces de los dientes multirradiculados. Para medir este compromiso se utiliza la sonda Nabers, la cual es curvada en 2 sentidos para permitir introducirnos dentro de la furca. Este compromiso se clasifica como grado 1 cuando el compromiso de furca llega hasta el primer tercio de la furca, grado 2 cuando llega hasta el segundo tercio y grado 3 cuando atraviesa por completo el diente. Existe una clasificación del compromiso de furca en sentido vertical y se codifica como A, B y C según severidad del compromiso vertical.
Sonda Nabers
Patología Periimplantar
El homólogo a la gingivitis en un diente natural es la mucositis en el implante y el homólogo a la periodontitis es la periimplantitis, en donde tendremos pérdida de hueso. Una periimplantitis tiene un peor pronóstico que una periodontitis, es muy probable que un implante con periimplantitis se pierda.
Existe movilidad implantar cuando fracasa la oseointegración o cuando la oseointegración se pierde por una periimplantitis. Una movilidad del implante significa la pérdida del implante.
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